Pedido de cálculo para Seguro Saúde Empresarial.
Os campos titulados em
vermelho são obrigatórios.

DADOS PARA INFORMAÇÃO
Empresa
Endereço
Bairro
Cidade / Estado
/
Cep
E - mail
Data de Nascimento
/ /
Telefone
Fax
CNPJ / Cpf
Inscrição Estadual
Ramo de Atividade
Contato
Cargo
Quem decide
Já possui plano de saúde ?
Sim Não
Qual ?
Quanto tempo?
Custo anual
R$
Qual o percentual de contribuição no plano?
% Empresa
% Funcionário
Plano solicitado:
Odontologia  
Rede Ampla Rede Preferencial
Apartamento Enfermaria
Sem Co-Participação Com Co-Participação
QUADRO ATUAL DE FUNCIONÁRIOS E DEPENDENTES
Faixa Etária Titular Dependente Masculino Feminino Total (Titular + Dependente)
De 00 a 18 anos
De 19 a 23 anos
De 24 a 28 anos
De 29 a 33 anos
De 34 a 38 anos
De 39 a 43 anos
De 44 a 48 anos
De 49 a 53 anos
De 54 a 58 anos
Acima de 59 anos
TOTAIS
Mensagem adicional

Responsável pela proposta
* As informações constantes neste documento são de caráter confidencial e destinam-se exclusivamente para análise e estruturação de proposta comercial. VALIDADE DESTA RESERVA: 30 dias.

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